Inschrijven bij de huisarts

Bent u woonachtig in postcode gebied 3522, 3523, 3525 of 3526 (Europaplein)? Dan kunt u zich inschrijven als patiënt in ons gezondheidscentrum.

Wij bieden gezondheidszorg in de brede zin van het woord. Op onze website vindt u de zorgverleners waarmee wij samenwerken.

Als u onderstaand formulier invult en verzend, dan ontvangt u van ons binnen 4 werkdagen de bevestiging van uw inschrijving.

U krijgt een vaste huisarts toegewezen na inschrijving.

Wilt u meerdere personen inschrijven? Vul dan voor iedere persoon het formulier apart in.

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

M / V *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

BSN-nummer *

Burgerlijke staat *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoon (vast)

Telefoon (mobiel)

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar *

UZOVI code zorgverzekeraar *

Relatienummer zorgverzekeraar *

Noodgevallen

Contactpersoon bij noodgevallen

Telefoon contactpersoon

Apotheek

Van welke apotheek gaat u gebruik maken?

U dient zich zelf bij de apotheek aan te melden. U kunt ook later aan ons doorgeven voor welke apotheek u gekozen hebt.

Diversen

Bent u eerder in de praktijk geweest *

Naam en adres vorige huisarts *

Geeft u toestemming om uw medisch dossier op te vragen bij uw vorige huisarts? *

Per wanneer wilt u worden ingeschreven *

Dag

Maand

Jaar

Patiënttevredenheidsenquête *

Mogen we u jaarlijks een mail sturen met een aantal vragen over onze praktijk en de dienstverlening?

Oud Wulvenlaan 6 3523 XZ Utrecht 030 288 02 92 info@gezondhoograven.nl